九月三號，健保署把急診壅塞的處方定案成幾項加給。台大和林口長庚要先試辦「醫學中心急診暫留特殊給付」，依病人嚴重度加給、而且住越久給得越少；醫學中心把病人下轉到區域或地區醫院、直接轉進病房的，轉出和轉入兩邊各拿三千五百點；原醫院的醫師跑去轉診醫院訪視病人，訪視費從一千點提到三千點；急診病人若在三十六小時內轉進加護病房，另外加給診察費、護理費和留觀床費。年底前上路。

這套設計要回答的，是八月那位在台大急診等了十二天病房、最後沒等到的長輩。方向是對的：它把「病人卡在急診」變成醫院的財務問題，而不只是家屬的運氣問題。

只是急診裡還有另一種病人。他不缺病床，他缺的是接下來的四十分鐘。

一分鐘一百九十萬顆

二〇〇六年，加州大學洛杉磯分校的 Jeffrey Saver 在《Stroke》上做了一件很笨也很有用的事：他把「時間就是大腦」這句口號換算成單位。一個典型的大血管缺血性中風，每分鐘死掉一百九十萬個神經元、一百四十億個突觸、十二公里長的髓鞘纖維。換成大家比較有感的講法——沒有治療的缺血腦，每小時老三點六歲。

所以中風急救的整條流程，本質上是在跟一個以分鐘計價的帳單賽跑。二〇一四年《The Lancet》那份把九個隨機試驗、六千七百五十六位病人的個別資料合起來看的統合分析講得更明白：靜脈溶栓在發病四點五小時內有效，而且治療越早，好結果的比例越高——年紀多大、中風多嚴重，都不改變這個斜率。

台灣的那個 6.7%

七月二十二號，台灣腦中風學會開記者會放了一個數字：台灣的急性缺血性中風病人，只有百分之六點七真的走完溶栓治療；高達百分之七十六的人，錯過了四點五小時。台灣每年新增三到五萬名中風病人，換算下來平均每十八分鐘就有一個。學會自己點名的三個卡點是：急診塞車、家屬在同意書前面猶豫、以及傳統溶栓藥得架幫浦慢慢滴一小時。

第一個卡點就是這幾天全國都在吵的那件事。

塞住的不是打針，是「認出來」

有意思的是，把急診壅塞和中風放在一起做的研究，答案跟直覺不太一樣。二〇一六年南台灣一家三千床醫學中心發表在《International Journal for Quality in Health Care》的資料，收了一千一百四十二位發病三小時內到急診的中風症狀病人，其中七百八十五位是缺血性中風、九十位（百分之十一點四六）接受了溶栓。分析下來，急診當下的病人數和主治醫師人數，明顯拖慢了到院到評估、到院到電腦斷層完成這兩段時間——可是沒有拖慢到院到打針。

二〇二〇年波士頓一家中風中心的一千三百七十九位病人也看到類似的圖：一成五碰上高度壅塞、百分之七碰上嚴重壅塞，到院到打針的中位數仍然是四十三分鐘，沒有顯著延遲。

兩份資料指向同一件事：一旦「這是中風」四個字被喊出來，後面那條線是專用道，壅塞擠不進去。真正被人潮吃掉的，是喊出來之前的那幾分鐘——檢傷台前排的隊、等一個人抬頭看你、等一句「你手什麼時候開始沒力的」。而那幾分鐘，同樣是一分鐘一百九十萬顆。

這條線是可以練的

好消息是它練得起來。二〇一〇到二〇一一年，台灣二十四家醫院做過一次品質改善協作，結果發表在《PLOS ONE》：溶栓使用率從百分之一點二升到百分之四點六，到院到打針六十分鐘內完成的比例從百分之七點一升到百分之五十點八，溶栓後症狀性出血反而從百分之十一降到百分之五點六。整段期間沒有蓋任何一間新病房。

而學會講的第三個卡點，今年也鬆動了。二〇二六年一月更新的美國心臟協會／美國中風學會急性缺血性中風指引，把 tenecteplase 明確放上四點五小時內的替代首選——那是一針推完的藥，不用架幫浦守著滴一個鐘頭。

🩺 神經專科 施懿恩醫師觀察

這幾週的討論很自然地落在床位上：多少床、誰下轉、給多少點數。那位等了十二天的長輩，等的確實是一張床。

但我在急診看中風的時候，眼睛盯的不是有沒有床，是牆上那個鐘。研究說壅塞不會讓中風小組變慢——因為中風小組被啟動了。沒被啟動的那些人不會出現在任何一份分析裡：他們坐在候診區，症狀被自己形容成「今天怪怪的」，然後四點五小時在他還在排隊的時候就過完了。

加給可以買到病床周轉，買不到檢傷台前那一句「他的臉是不是歪的」。那句話要從家屬嘴裡先講出來。所以我一直在想的是——這一輪急診改革談了轉診、談了點數、談了訪視費，那入口那一段，誰在算？

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