九月七號，疾管署把今年秋冬的疫苗規畫攤開來講：公費流感疫苗一共採購七百零五萬零一百五十劑，歷年最多。裡面有二十萬零七百九十劑是台灣第一次買進的「加強型」，開亞洲之先，十月一號開打，優先給長照與安養機構裡六十五歲以上的住民。署方說，它預防重症的保護力比標準型高出兩成五到三成。

流感的併發症清單，一般人念到肺炎就停了。但被流感送進醫院的長者，有一部分不是敗在肺上。

確診之後的那七天

二〇一八年《New England Journal of Medicine》上，加拿大安大略的團隊讓實驗室確診流感的病人當自己的對照：確診後七天內因急性心肌梗塞住院的機率，是他自己其他時間的六點〇五倍。

腦子這邊有對得上的資料。同一年，哥倫比亞大學的團隊翻加州住院資料庫裡三萬六千九百七十五筆缺血性中風，回頭比對他們在中風之前有沒有因類流感就醫。愈靠近愈危險：類流感之後十五天內中風的勝算比是二點八八，時間拉長一路淡下去，過了六十天不再顯著。

原因不在病毒跑進腦血管。發燒那幾天，全身的發炎細胞激素竄高、血管內皮功能變差、凝血系統被推向活化那一側，本來安安靜靜待在頸動脈或冠狀動脈裡的斑塊，就在這種環境裡被推過臨界點。感染是扳機，血管是原本就上了膛的那把槍。

為什麼先給機構裡的長者

年紀上來以後，免疫系統對疫苗的反應會變鈍，同樣一針打下去，抗體上得比較慢、掉得比較快。加強型處理的就是這一段：一條路把抗原加到四倍，每一株從十五微克提到六十微克；另一條路加佐劑，用額外的刺激把免疫反應叫醒。安養機構的住民同時踩中好幾個條件——年紀最大、共病最多、住得最密，一旦有人把病毒帶進來就是群聚。二十萬劑先給他們，邏輯上站得住。

兩個十幾萬人的試驗，答案卻不同一邊

去年，《New England Journal of Medicine》同一期登了兩篇大型隨機試驗，題目都是高劑量對上標準劑量。丹麥的 DANFLU-2 收了三十三萬兩千四百三十八位六十五歲以上的長者，主要終點是流感或肺炎住院，高劑量沒有做出統計上顯著的差距。西班牙加利西亞的 GALFLU 收了十三萬多位六十五到七十九歲的社區長者，同樣的終點卻做出來了：高劑量組六萬七千零九十三人裡一百七十四件（〇點二六％），標準劑量組六萬六千七百八十九人裡兩百二十七件（〇點三四％），相對疫苗效力二十三點七％。二〇一四年那個更早的隨機試驗，算出來的相對效力是二十四點二％。

疾管署講的兩成五到三成，量級上就是這一批數字。誠實的說法是：加強型比標準型好一些，好的幅度是把原本就不高的住院率再往下修掉大約兩成，而差距沒有大到隨便就能跑出統計顯著——這正是兩個規模驚人的試驗會給出不同答案的理由。

至於腦子那條線，今年四月《Neurology》有一份美國保險資料庫的回溯性世代研究：高劑量那組追到第二十五個月時，阿茲海默失智的發生率低了〇點五四個百分點，大約每一百八十五人改打高劑量少一件診斷。但那是申報資料不是隨機分派，作者自己把證據等級標成 Class II，值得繼續追，還不能拿來當打針的理由。

🩺 神經專科 施懿恩醫師觀察

病房裡看過的順序常常是這樣的：老先生咳了三天，家屬覺得是小感冒；第五天在浴室倒下，電腦斷層照出來是中大腦動脈的區域。出院診斷寫腦中風，沒有人會把流感兩個字寫進去，因為那時候燒早就退了。上面那些倍數與勝算比，講的就是這種被拆成兩件事的病歷。

二十萬零七百九十劑要去的地方，剛好是這種故事最容易發生的地方。它不夠多——台灣住在長照與安養機構裡的長者遠遠超過這個數字。所以今年真正被檢驗的東西，恐怕落在配送與接種的那一段：這批劑量會不會準確地停在最脆弱的那些手臂上。十月一號之後，機構的接種率會替我們回答。

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