六月二十二號衛福部公布一一四年國人死因統計，自殺連續第二年進到十大死因，排第十名，三千九百五十一人。總數比前一年少了一百一十一人，但四十五到六十四歲那一段不減反增，衛福部同場點出的兩個推手是債務與詐騙。這兩個月的討論多半集中在諮商量夠不夠、專線接不接得起來。我想講的是這條路更前面的一段：這些人裡有相當一部分，人生第一次為了這件事走進的診間，掛的不是身心科，是神經內科、腸胃科、家醫科。

開口講的是身體

一九九九年《新英格蘭醫學期刊》登過一份世界衛生組織主導的調查，橫跨五大洲十四個國家、十五個基層醫療中心，先篩檢兩萬五千九百一十六人，再讓其中五千四百四十七人接受結構式的憂鬱與身體化評估。結果是這樣：達到憂鬱症診斷的人裡，有六成九在門診只講身體症狀——頭痛、腰痛、沒力氣、腸胃不舒服——完全沒有主動提到情緒。各中心的比例從四成五到九成五都有，但沒有任何一個中心低於四成五。

換句話說，「講出來的是身體、藏起來的是情緒」不是哪個文化的特產，是人類在診間裡的預設值。理由其實不難理解：身體症狀是有形的，掛號單上有科別可以填，而且它真的很不舒服。

神經科門診那三成

蘇格蘭的團隊做過一件很誠實的事。他們連續收了三千七百八十一位神經科的新病人，把神經科醫師自己下的診斷分門別類：頭痛佔一成九，功能性與心理性症狀佔一成六，癲癇一成四。功能性症狀在神經科門診裡的量體，和癲癇是同一個級別。

同一群人另外做了一份追蹤。一千一百四十四位新病人——佔全部新病人的三成——被主治醫師判定症狀「完全無法」或「只能部分」用器質性疾病解釋。這種判定常被病人和家屬懷疑是不是漏診了什麼。他們追了十八個月，一千零三十人裡，只有四個人（百分之零點四）後來冒出一個當初沒想到、而且真的能解釋原本症狀的疾病診斷。

這個 0.4% 我覺得值得記住。它的意思不是「醫師都對」，而是：當檢查一輪跑完、影像也乾淨，那個「檢查都正常」不是句點，它其實是換一個方向繼續問的起點。停在那裡的話，這個人接下來幾年就會一直在不同科別之間繞。

頭痛跟憂鬱是兩條互通的路

二○○三年《Neurology》上有一份設計得很漂亮的追蹤研究，把偏頭痛的人、其他同樣嚴重頭痛的人、還有完全沒有頭痛的人分成三組，兩年後再訪。有偏頭痛的人，兩年內首次發生重度憂鬱的勝算是對照組的五點八倍；反過來，本來有重度憂鬱的人，兩年內首次發生偏頭痛的勝算是三點四倍。

關鍵在第三組。同樣痛、同樣嚴重的其他頭痛，沒有出現這種雙向關係。所以這不是「痛久了心情就會差」那麼單純——單純被痛磨的話，其他頭痛應該也會有同樣的結果。比較站得住腳的解釋是，偏頭痛和憂鬱共用了一部分底層機制，血清素系統、皮質的興奮性、對壓力的反應閾值，兩邊都踩在上面。誰先發作，只是機率問題。

兩個問題

要在神經科門診裡把這件事撈出來，其實不需要什麼特殊工具。二○○三年驗證過的 PHQ-2 只有兩題，問過去兩週有沒有情緒低落、有沒有對什麼都提不起興趣，各給零到三分，加起來三分以上就算陽性——這個切點對重度憂鬱的敏感度八成三、特異度九成二。三十秒的事。

而台灣現在剛好有一條銜接得上的路：衛福部的十五到四十五歲青壯世代心理健康支持方案，每人三次免費心理諮商，這幾年一直在續辦。它的用處不在於三次能治好什麼，而在於它讓「你要不要去看一下」這句話後面，接得上一個不用先付錢、不用先承認自己有病的入口。

🩺 神經專科 施懿恩醫師觀察

那個 0.4% 的數字，我在門診常常拿出來想。一千個「查不出原因」的人裡，事後真的漏掉一個器質性疾病的，是四個。可是我們花在反覆檢查上的力氣，遠遠超過花在問那兩題上的力氣——因為安排一張核磁共振比問一句「最近心情怎麼樣」容易，對醫師和對病人都是。

死因統計那三千九百五十一人裡，有多少人在那之前的一兩年間，其實已經因為頭痛、頭暈、手麻、睡不著坐在某一間診間裡，而那次談話停在「檢查都正常，回去多休息」？這個數字沒有人統計得出來，但它不會是零。

參考來源