九月六號，匯流新聞網登出一則門診故事，這兩天被好幾家媒體轉載：三十五歲的林小姐，開會開到一半突然天旋地轉，嚴重時噁心想吐，耳鼻喉科查、內耳功能查、影像也照了，一路下來全部正常。最後在神經內科拿到的診斷是前庭性偏頭痛。報導裡最刺眼的一句是，超過一半的人發作時甚至不會頭痛。

聽起來像在硬拗——沒有頭痛，怎麼會是偏頭痛。但這句話寫在診斷準則裡。

準則本來就允許不痛

二〇二二年，Bárány 學會的前庭疾病分類委員會和國際頭痛學會的偏頭痛分類小組共同更新了前庭性偏頭痛的定義。要五次以上中度到重度的前庭症狀，每次持續五分鐘到七十二小時，而且要有偏頭痛的病史；關鍵在於，只要求「至少一半的發作」帶著偏頭痛的特徵——單側、搏動、畏光怕吵，或是視覺先兆。

另外那一半，準則沒有要求要痛。一個人可以有偏頭痛的體質，而暈眩發作時腦子裡跑的是同一套過度敏感的線路，只是這次沒有把痛叫出來。

兩千八百人的門診資料

這在門診到底有多常見，台北榮總去年給了一個數字。研究團隊從二〇二〇年八月做到二〇二三年十月，把北榮與關渡醫院新診斷偏頭痛的人一個一個問過去，收滿兩千八百零一位，成果去年十一月刊在《Neurology》。

結果是 68.4% 的人有前庭症狀——天旋地轉、自己在轉、頭一動就暈、翻身變姿勢誘發、看到閃爍或快速切換的畫面就不舒服，這些都算。其中 15.2% 完整符合前庭性偏頭痛的診斷。研究還把有前庭症狀那一群跟沒有的比：失能量表分數更高、焦慮與憂鬱分數更高、睡眠品質更差。暈眩在偏頭痛身上不是附帶損害，它自己就是一份重量。

為什麼一路查都正常

一般人口裡的盛行率其實不低。二〇〇六年德國一份社區調查算出偏頭痛性暈眩的終生盛行率是 0.98%，一百個人裡有一位。可是這群人長年在耳鼻喉科與內耳診斷之間繞。

繞不出來的理由，在於檢查工具跟問題本身不在同一層。內耳功能檢查量的是結構與反射弧——耳石、半規管、前庭眼反射，那些東西壞掉會留下痕跡。前庭性偏頭痛的故障點在更上游：腦幹與視丘處理前庭訊號時把增益調得太高，同一組訊號進去，出來的感覺被放大。這種增益異常不會在耳石檢查上留下任何一筆。報告寫「正常」，講的是那幾條反射弧沒事，而不是這個人沒事。

治療的地圖有不少空白

誠實地說，這個診斷後面的證據沒有前面漂亮。二〇二三年 Cochrane 的系統性回顧把用於預防前庭性偏頭痛的藥物整理過一輪，結論是各種藥物的證據確定性普遍偏低——不是說沒有效，是現有試驗規模小、方法品質不足以下判斷。臨床上多半沿用偏頭痛的預防用藥，加上前庭復健，一邊治一邊看反應。

🩺 神經專科 施懿恩醫師觀察

這種病人來的時候常常帶著一疊報告，最上面那張寫著「未見異常」。他們通常已經被安慰過很多次了，安慰的內容都是同一句：你的檢查都是好的。

我比較在意「正常」這兩個字在診間裡怎麼被使用。它精確的意思是「這一組工具沒有照到東西」，但在病人耳裡幾乎都會翻譯成「你沒有病」，中間的落差就是他們接下來幾年要獨自扛的東西。北榮那份資料裡有一件事我一直在想：68.4% 的人有前庭症狀，可是門診裡主動講出「我會暈」的人遠遠不到七成——到底是他們沒把暈當成偏頭痛的一部分，還是我們問診時根本沒有留一個位置給這句話。

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