九月二十八號的世界狂犬病日剛過，農業部動植物防疫檢疫署今年把主題訂為「同心守護 終結狂犬病」，九月二十號先在新竹市辦了宣導活動。真正該停下來看一眼的，是四天後農業部獸醫所公布的數字：今年上半年全台驗出三十三例狂犬病陽性的鼬獾，另有一例白鼻心；陽性疫區橫跨苗栗、台中、南投、雲林、嘉義、台南、高雄、屏東、花蓮、台東十個縣市，一共一百個鄉鎮。

這看起來像一則動物防疫消息，但狂犬病從頭到尾都是神經科的病。它不停在皮膚上，也不走肺，它要去的地方只有一個——腦。

病毒沒有搭血管，它搭了神經

大部分會進到腦子的病毒都走同一條路：先進血液，再想辦法闖過血腦屏障。狂犬病毒不走這條。它在咬傷附近的肌肉裡先待一陣子，然後貼上神經末梢，鑽進運動或感覺神經的軸突裡。

進去之後它做了一件很漂亮、也很惡劣的事。神經細胞本來就有一套貨運系統，專門把末梢的訊號往細胞本體送回去，靠的是馬達蛋白沿著微管往回拖。Gluska 等人在二○一四年的實驗顯示，狂犬病毒會抓住神經滋養因子受體 p75NTR，把自己掛上這條逆向運輸的軌道，而且跑得比這條軌道原本要載的神經生長因子還快。更早之前，Tsiang 的團隊已經在人類背根神經節的神經元上，直接看到病毒在軸突裡被運輸的樣子。

換句話說，病毒躲進了細胞內部的隧道。在隧道裡，血液中的抗體碰不到它，免疫系統也看不見它。

所以潛伏期是用「距離」算的

軸突裡的貨運速度，是每天幾毫米到幾十毫米的量級。從腳踝咬傷處到腦幹，這段路超過一公尺。這就是為什麼狂犬病的潛伏期通常以「月」為單位——Hemachudha 等人的回顧指出，多數人的潛伏期落在兩到三個月，短的兩週，也有極少數拖過一年。咬在臉上和咬在小腿上，等待的長度並不相同。

而這段慢，正好是醫學唯一的空檔。

疫苗的常態是「先打好，等以後遇到」。狂犬病是極少數反過來的例子：被咬之後才開始打，來得及。因為抗體大約兩週才會建立，而病毒那時候還卡在軸突的半路上。台灣現行的暴露後接種是第零、三、七、十四、二十八天共五劑；至於免疫球蛋白，它不是拿來打在手臂上的，而是要浸潤在傷口周圍，趁病毒還沒鑽進神經末梢之前就地中和。疾管署後來把公費免疫球蛋白的條件放寬到沒有流血的小抓傷和擦傷，理由就在這裡——決定風險的不是傷口大小，是病毒有沒有機會碰到神經末梢。

至於「用肥皂和大量清水沖十五分鐘」這句衛教，也不是儀式。狂犬病毒有一層脂質外套，肥皂能把它拆掉。那是整條防線上最便宜、也排在最前面的一步。

錯過之後就沒有第二次

一旦症狀出現，幾乎百分之百死亡。所謂的恐水，不是心理上怕水，而是病毒改寫了腦幹的吞嚥反射，一口水就引發咽喉痙攣。另一種型態更容易被錯過：病人表現為四肢漸進無力，沒有明顯的躁動，很像格林巴利症候群，等到懷疑時往往已經太遲。

台灣自一九五九年起就沒有本土的人類病例，二○○二、二○一二年各有一例從中國移入，二○一三年一例來自菲律賓。也是二○一三年，鼬獾身上重新驗出了病毒。Chiou 等人後來做的基因分析給了一個讓人安靜下來的結論：這株病毒不是新傳進來的，它已經在台灣的鼬獾族群裡悄悄流了幾十年。它一直都在，只是沒有人拿去驗。

🩺 神經專科 施懿恩醫師觀察

診間裡難的從來不是「那五劑該不該打」，而是「那到底算不算咬傷」。被鼬獾撲了一下、手背留一道沒流血的紅痕、巷口的貓抓了一把——都不像電影裡的畫面，於是人會自己說服自己沒事，然後等。狂犬病最奇怪的性格就在這裡：它的潛伏期長到足以讓人忘記那天發生過什麼。

我一直在想的是另一件事。台灣的鼬獾病毒株在山裡安靜流了幾十年，是二○一三年終於有人拿去驗，才被看見。人的這一端會不會也有一個類似的盲點——不是病例被漏掉，而是那些「其實該去、卻覺得傷口太小」的接觸，根本沒有進到任何一份統計裡？

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