健康幣十月一日上線，首日就有超過二十萬人同意參加。接著在網路上吵開的不是集點規則，是回溯——年初就乖乖去做完免費健檢的人發現，十月一日之前完成的健康行為一律不補發，於是「早做反而吃虧」從十月三號一路掛到這幾天。衛福部的回應很乾脆：十月一日起才開始累積。

成人預防保健那一項值八百幣，而門檻是滿一千幣才能在十二月一日之後去指定通路一幣抵一元，所以八百幣確實是最大的一塊。吵回溯合理。只是在診間，我比較在意那張八百幣的表單上到底量了什麼。

表單上有十四分之幾

國健署去年把成人預防保健下修到三十歲，項目也重整過：身高、體重、血壓、BMI、腰圍，尿蛋白、腎功能，血糖、血脂（總膽固醇、三酸甘油酯、HDL、LDL）、尿酸、肝功能，問卷裡還有一題憂鬱篩檢。三高抓得到，腎臟抓得到，情緒也問了。

拿它跟二○二四年《The Lancet》失智症委員會那份清單對一下，落差就出來了。那份報告把可改變的失智風險因子從十二項加到十四項，推估全球四成五的失智症可以靠處理這些因子預防或延後。新加進來的兩項是高 LDL 膽固醇和未治療的視力喪失——LDL 在表單上，視力不在。聽力也不在，而聽力和 LDL 並列十四項裡佔比最高的那一檔，各佔七%。視力的全球估計是二%。

二%聽起來不多，那也是它被排在清單尾端的原因。但這個數字跟另一份研究差得很遠，差在哪值得講清楚。

從二%到十九%

二○二四年《JAMA Ophthalmology》用美國一份具全國代表性的長者調查重算過一次。它不靠自述，而是到受訪者家裡實測遠距視力、近距視力和對比敏感度，算出至少有一項視力障礙所對應的失智可歸因比例是十九·○%（信賴區間八·二到二十九·七）。其中最高的那一項不是看得清不清楚，是對比敏感度，十五·○%。

差距大半來自量什麼、量多細。委員會取的是保守的全球估計，這份研究量的是三種不同的視覺功能，而對比敏感度正好是視力表最不擅長的那一塊——很多人視力表上讀得到一·○，光線一暗、字和背景顏色一接近就是看不出來。這種人在門診不會說自己視力不好，他們說的是「晚上不敢出門」、「樓梯踩不準」。

機制也說得通。二○二一年《Ophthalmology》那份統合分析把前瞻世代資料併起來，有視力障礙的人後來發生失智的風險是一·四七倍，發生認知功能障礙是一·三五倍。視覺輸入少掉一塊，大腦要挪更多資源去補那個洞，能分給記憶和執行功能的就變少；看不清楚又讓人少出門、少社交，而社交孤立本身也在那十四項裡面。

一刀下去會不一樣嗎

最漂亮的一份證據來自華盛頓州一個長者世代。二○二二年《JAMA Internal Medicine》追蹤被診斷白內障的人，開過白內障手術的那一群，後續失智風險是沒開刀者的○·七一倍（信賴區間○·六二到○·八三）。

這種研究最怕健康病人偏差——願意進開刀房的人本來就比較健康。研究團隊為此放了一組對照：青光眼手術。青光眼手術同樣是眼科手術、同樣有麻醉和術後照護，但它保住視野，不恢復視力。結果青光眼手術組的失智風險是一·○八倍，看不出關聯。拉開差距的那個變項，是光線重新進得去，不是進過開刀房。

國健署的理由不是沒有道理

成人健檢沒有視力和聽力，不是漏掉。國健署長沈靜芬八月回應過類似的問題：國際指引目前不建議對無症狀成人做全面性篩檢，台灣的做法是先用「長者量六力」當第一關——認知、行動、營養、視力、聽力、情緒六個面向，異常再分級轉介。

邏輯站得住。只是量六力從六十五歲開始，而健康幣獎勵的那張表單從三十歲開始。中間那三十幾年，白內障、糖尿病視網膜病變、青光眼都已經在走了，而它們在被量到之前，都不太痛。

🩺 神經專科 施懿恩醫師觀察

診間裡最常見的版本是這樣：家屬說老人家這一兩年變得不愛講話、問什麼都慢半拍，懷疑失智來做評估；真正坐下來測，卡住的地方是他聽不清楚題目、看不清楚圖卡。感官的缺口會把認知測驗的分數一起拉下去，而這兩個缺口，都比失智本身好處理得多。

一千幣的門檻、十二月才換得到的那包雞胸肉，說到底是政府花錢買一次全民體檢的動機。那下一版的表單，要不要把那兩個最便宜就能補的洞也放進去？

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