這個星期六是十月十日世界心理健康日。世界心理衛生聯盟八月十一日公布今年的主題：Lived Experiences Heard: Real Voices, Real Change——親身經歷過的人講出來的話，要真的走進政策和服務的設計裡，不是只被禮貌地聽完。台灣心理健康聯盟這幾天也開了記者會，把「心理健康不平等」拆成上游的經濟安全與平等包容、中游的政策可近性，下游才輪到個人穩不穩定、有沒有歸屬感。會上引的兩個數字來自衛福部：二○一○到二○二○年憂鬱與焦慮盛行率約兩成五，等於每四個人就有一個；二○二五年健保資料裡，因精神相關疾病就診的超過一百七十萬人。

這兩個數字會被怎麼讀，我大概猜得到。但我在神經科門診裡想到的是另一群人——他們既不在那一百七十萬裡，也不在腦中風、失智、癲癇的統計裡，整整卡在中間。

蘇格蘭把門診名單攤開來數過一次

二○一○年，蘇格蘭把全國神經科中心的新病人攤開來數：三千七百八十一人，占符合資格者九成一。最常見的診斷是頭痛、癲癇，以及和它們並列前三的「功能性／心理性」疾患。

功能性神經障礙指的是手腳無力、步態失常、說不出話、看起來像癲癇的發作——症狀是真的，當下不能動就是不能動——但腦部影像乾淨、抽血正常、腦波沒有放電。於是這些人常常走上同一條路：神經科說「檢查都好，可能是壓力」，轉去身心科；身心科說「症狀在身體上」，再轉回神經科。兩邊都沒有說謊，但病人聽到的翻譯是同一句話：你沒病，或者你在裝。

「排除法」早就不是這個病的診斷方式

二○一八年《JAMA Neurology》那篇回顧講得很直白：功能性神經障礙靠的是檢查上找得到的正向徵候——症狀的表現方式和任何已知的神經解剖學都不相容——不是把別的病一個一個刪掉以後剩下的空格。注意力移開時症狀消失、被注視時加重，這種「不一致」本身就是診斷線索，不能拿來當演技的證據。

機轉那一段更關鍵。影像研究看到輔助運動區活性低下，它與負責選擇動作、產生「這是我在動」這種主控感的區域之間，連結變弱了。觸發事件也不限於心理創傷——身體外傷、一場病、生理上的異常感覺都算。所以那句「可能是壓力」不只傷人，在醫學上也只對了一小塊。

被引用了半世紀的那個恐懼

醫師自己也有包袱，那句「萬一是漏掉的真病呢」來自上世紀的誤診率報告。二○○五年《BMJ》把二十七份研究、一千四百六十六位病人合起來算，追蹤中位數五年：一九五○年代誤診率二成九，六○年代一成七，七○年代之後掉到四%——作者認為這個下降主要來自研究設計變嚴謹，不是因為有了腦部影像。

四%。和神經科其他診斷的誤診率相比，這個數字並不特別高。真正的風險早就換了方向——今天更常發生的損失，是讓一個其實有明確診斷的人，在兩個科之間被來回退貨好幾年。

被聽見，和被治好，是兩件事

而這就是今年主題尷尬的地方。二○一四年一份統合二十四份研究、平均追蹤七點四年的回顧發現，功能性動作症狀的病人有三成九在追蹤時沒有好轉或更差。二○二○年《The Lancet Psychiatry》的 CODES 試驗把認知行為治療加在標準醫療上，主要指標——每月發作次數——沒有顯著降低；但最長無發作期拉長了，好幾項次要指標也改善了。

🩺 神經專科 施懿恩醫師觀察

「被聽見」這件事，在這個診斷上不是溫情的附加品，它幾乎就是治療的第一步——因為一個被告知「你沒病」的人，接下來根本不會去做復健或心理治療。

但我每次講完診斷都卡在同一個地方：我能給的最好東西是一個能解釋症狀、不含指責的名字，我不能保證這個名字會讓症狀消失。那三成九沒有好轉的人，和 CODES 沒達標的主要指標，都還在那裡。

所以我一直沒想清楚的是——當一個真實的經驗終於被聽見，卻還是治不好的時候，那句「我相信你的症狀是真的」到底算是醫療，還是只算一個比較體面的交代？

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