腸病毒的門急診數字正在往下走。疾管署十月十三日公布第四十週（十月四日到十月十日）的監測資料，門急診就診九千零一人次，比前一週少了一成二八。同一份新聞稿裡還有另一組數字：今年累計七例腸病毒感染併發重症、含一例死亡，其中五例是 D68 型，克沙奇 A4 型與 A16 型各一例。社區裡最多的型別是克沙奇 A6 型，D68 排第二——就診曲線往下，重症卻集中在一個很少被家長記住的型別。

嘴巴裡沒有破洞的那一型

一般說腸病毒，想到的是疱疹性咽峽炎那幾顆痛到吃不下的小水泡，或手足口病長在手心腳底的疹子。那是克沙奇 A 群的工作，D68 不做。疾管署的說明寫得很直白：D68 的症狀以發燒、流鼻水、咳嗽為主，較少出現疱疹性咽峽炎或手足口症那些典型表現。

它看起來像感冒。而門診裡每天都有幾十個看起來像感冒的孩子。

這個落差早就造成過通報上的麻煩。二○一七年十二月二十六日，疾管署以致醫界通函第三四二號修訂腸病毒重症的通報定義，新增的那一條專門接住沒有手足口病與疱疹性咽峽炎、卻有呼吸道症狀並伴隨腦幹腦炎或急性無力脊髓炎的個案。

三次就醫，才對上病名

九月一日疾管署公布的病例把這段路走完了。北部一名一歲多男童，八月初發燒到三十九度、咳嗽、流鼻水，胸部 X 光看到肺炎，住院一週左右出院。出院後燒退得不乾淨，接著出現全身無力、活動力下降與頸部歪斜。家長前後三次帶他就醫、兩度住院，第三次在急診驗腸病毒 PCR 才對上 D68，頸椎核磁共振顯示脊髓炎。他從加護病房轉出，上肢肌力出院時還沒完全恢復。

疾管署列的重症前兆病徵，字其實都很神經科：嗜睡、意識不清、活力不佳、手腳無力或麻痺、肌抽躍、持續嘔吐、呼吸急促或心跳加快。裡面沒有一項是「嘴巴痛」。

病毒怎麼走到運動神經元

D68 傷到的是脊髓前角那群運動神經元——指揮肌肉收縮的最後一棒。前角細胞壞掉，肌肉就軟掉，軟得不對稱，常常是一隻手臂或一條腿先失守，這就是急性無力脊髓炎的樣子，也是小兒麻痺病毒做的同一件事。

Hixon 等人二○一九年在《Viruses》的回顧解釋過為什麼這件事到二○一四年之後才受注意：那波流行分離出的 D68 株，在基因序列、受體利用、感染神經元的能力與小鼠的神經致病性上都和歷史株不同。病毒進入中樞的路線之一是沿著周邊運動神經做逆向軸突運輸——從肌肉那一端往上爬，而不是從血液裡穿過血腦屏障。

因果鏈上還缺一塊。Messacar 等人二○一八年在《The Lancet Infectious Diseases》評估這段證據，指出最難補的洞是腦脊髓液裡很少驗到病毒——流行病學、血清學與動物模型方向一致，教科書式的直接證據卻一直沒到位。

一年之後剩下多少

Martin 等人二○一七年在《Neurology》追蹤科羅拉多二○一四年那批十二名急性無力脊髓炎兒童，八人完成一年追蹤：六人一年後仍留有運動功能缺損，兩人完全恢復。受影響最重的是近端肌群，而所有人的遠端肌群都有改善——手指能動，肩膀抬不起來。

目前 D68 沒有疫苗，也沒有專一的抗病毒藥。家長自費打的那支腸病毒疫苗保護的是 71 型，疾管署署長羅一鈞今年五月講得很明確：那支疫苗不能預防 D68。

🩺 神經專科 施懿恩醫師觀察

那個男童的病歷上，最早的記錄是肺炎。從肺炎到頸椎核磁共振之間隔著三次就醫，而每一次，醫師看到的都是一個發燒咳嗽、像感冒的孩子。

疾管署那份警訊清單我在診間唸過很多次，難的從來不是背下那幾個字。孩子退燒以後活動力差，是病後的虛弱，還是前角細胞已經開始少了？手舉不高，是手痠，還是近端肌力真的掉了？這兩組答案在第一天長得一模一樣，要到第三天、第五天才分岔。所以當就診曲線往下、重症型別往 D68 集中，我想問的是：我們的警覺跟著就診人次走，還是跟著那五個孩子走？

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