疾管署十月六日的疫報把腸病毒留在流行期裡：上週全國門急診就診一萬兩千六百四十三人次，比前一週再升一點，仍站在一萬一千人次的流行閾值之上。但真正該被挑出來看的是另一組數字——今年累計七例腸病毒感染併發重症，其中五例是腸病毒 D68 型，克沙奇 A4 型與 A16 型各一例。而社區裡檢出最多的，一直是克沙奇 A6 型。

社區流行的是一型，進加護病房的是另一型。這個落差，是神經科在整個腸病毒季節裡最在意的地方。

疹子最多的那一型，不等於最危險的那一型

克沙奇 A6 走的是家長認得出來的劇本：發燒、嘴巴破、手腳和屁股冒疹子。認得出來本身就是一種保護——會去看醫生、會請假留在家裡、會被叮嚀留意重症前兆。

D68 換了一套劇本。Holm-Hansen 等人在二○一六年整理全球資料時指出，這一型的主戰場在呼吸道：咳嗽、流鼻水、喘，重症多半長得像一次嚴重的氣喘發作，皮膚和口腔的疹子常常根本不出現。於是它在門診裡被歸成「感冒」或「氣管敏感」，沒有人把它寫進腸病毒那一欄。對一支要往神經系統走的病毒來說，這是很好用的隱身衣。

它要去的位置，和小兒麻痺是同一個

少數孩子在呼吸道症狀之後幾天到兩週，會出現一件完全不搭的事：一隻手或一條腿突然沒力，抬不起來。Murphy 等人二○二一年在《柳葉刀》上的回顧把這個樣貌整理得很清楚——無力通常不對稱、肌張力低、深層肌腱反射消失或變弱，感覺大多保留，脊髓核磁共振可以看到灰質出現長節段的訊號異常。這個病有一個拗口的名字：急性無力脊髓炎。

為什麼感覺還好、力氣卻沒了？因為病毒挑的位置很精準。脊髓前角是運動神經元的本體所在，從這裡出去的軸突一路接到肌肉，感覺訊息走的是後面另一條路。前角細胞一受損，這條肌肉的指令源頭就被關掉：肌肉軟掉、反射消失，但摸得到、痛得到。

小兒麻痺病毒當年做的就是這件事，位置一模一樣。差別只在病毒換了名字，而這個名字目前沒有疫苗可以擋。

今年台灣這五例 D68 重症裡，有一例是北部一名未滿五歲的女童。她的順序不是從疹子開始：先是嗜睡、吃不下，接著發燒、呼吸變快，然後四肢無力，最後被認定為急性無力肢體麻痺，住進加護病房插管。整串過程裡，最早出現的訊號是「活力不好」。

一九九八年那張前兆清單是怎麼寫出來的

衛教單上那幾個重症前兆——嗜睡、意識不清、活力不佳、手腳無力或麻痺、肌躍型抽搐、持續嘔吐、呼吸急促或心跳加快——不是憑感覺列的。它們來自一九九八年那場腸病毒 71 型大流行。

黃朝慶等人把那年三家醫學中心、四十一名出現急性神經症狀的孩子寫成論文，一九九九年登在《新英格蘭醫學期刊》。平均年齡兩歲半。四十一人裡，三十七例是腦幹腦炎，三例無菌性腦膜炎，四例急性無力麻痺。其中七個孩子先出現短暫的肌躍型抽搐，接著迅速走向呼吸窘迫、休克、昏迷與呼吸停止，五人在住院十二小時內死亡。

十二小時。那張清單上每一個字，都是從這個時間尺度裡換算出來的。

所以衛教單上寫的全是神經症狀

把那幾項拆開來看，位置就清楚了。嗜睡、意識不清，問的是腦幹和大腦皮質還清不清醒；肌躍型抽搐，那種睡著後全身忽然一震、一晚來好幾次的抽動，指向腦幹網狀結構已經被擾動；手腳無力或麻痺，問的是前角；持續嘔吐、呼吸急促、心跳加快，則是腦幹自律中樞失控的前排座位。

危險的從來不是嘴巴破幾個洞，而是病毒最後停在哪裡。腸病毒目前只有 71 型有疫苗，D68 沒有，也沒有專一的抗病毒藥，治療以支持性照護為主。能縮短的只有一段時間——從「他今天好像特別累」到「送到大醫院」之間那段。

🩺 神經專科 施懿恩醫師觀察

門診裡最難判讀的一句話，是「他只是沒力氣」。小孩本來就會因為發燒、沒睡好、不想吃而顯得懶懶的，九成九真的就只是這樣。但在腸病毒流行期，這句話要多問一層：是全身都懶，還是某一隻手特別懶？抬手梳頭、從地上站起來、爬樓梯——這些動作用的是前角出來的那條線路。

我真正不確定的是另一件事。D68 不長疹子，它看起來就是一場感冒；而感冒好了之後幾天才出現的那隻抬不起來的手，很容易被歸因到別的東西上——睡姿壓到了、跌倒撞到了、最近長得太快。這一型在台灣的重症名單上已經佔了七分之五，那麼那些沒有進到名單裡的、比較輕微的無力，現在是被算在哪一欄？

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